사회복지현장실습 신청서

실습생 신상기록

구  분

시간제

학교명

영 남 사 이 버 대 학 교

학  번

1700000

성  명

홍길동

생년월일

80.08.08

자택주소

경북 경산시 00면 00리 889-1

직업 ( 유, 무 )

근무지 주소

* 직장근무시간외 실습가능

* 같은근무지에서 실습불가능

사 유1)

근무시간에 실습을 하는경우 간단하게 사유기재(예:휴직중,근무시간(요일)이외의 실습)

연락처

자  택

053-000-0000

휴대폰

010-000-0000

E-mail

yncu@yncu.ac.kr

위 학생에 대한 사회복지현장실습을 허락합니다.

실습 기관 정보

본인실습이수시간

□120시간 대상자  /  □160시간 대상자 ( 해당되는 부분에 정확히 √표시 )

실습기관명

영남사회복지센터

기관복지분야

사회복지

기관주소

대구 동구 신천동 000-0

기관연락처

053-000-0000

팩스번호

053-000-0000

실습기간

0000  년  00  월  00  일   ~    0000   년  00 월 00   일

매회 실습시간

□ 4시간 □ 5시간 □ 6시간 □ 7시간 ✓□ 8시간

- 반드시 선택한 시간으로 매회 실습을 같은시간으로 하여야 함.

실습시간

시간(예:09~18) :    09:00  ~ 18:00   (식사시간제외 시간기재)

- 식사시간( 60 분) 제외 하루 (  8 )시간 실습함,  총 00시간

- 시간 정확히 계산해서 작성해야함(하루라도 틀리면 결재 지연으로 실습이 불가할수도 있습니다)

실습요일

요일(예:월~금) :  월~금

실습지도자 작성 부분                 ※반드시 실습지도자가 작성요망

사회복지사업법에 의한 실습지도자 자격요건

1. 사회복지사 1급 소지 후 사회복지사업 실무경력 3년 이상

2. 사회복지사 2급 소지 후 사회복지사업 실무경력 5년 이상

※실습정원은 실습지도자 1인당 최대5명(우리대학실습생) 이내로 배정해야함

(  2  )급 소지 후 사회복지사업

실무경력 (   8   )년 (  7  )개월

지도자성명

홍 길 동

연락처

010-000-0000

기관명 : 영남 사회복지센터

직  인

직인 필수!!

위와  같이  실습을  하고자  합니다.

년      월      일

도장이나 사인 필수

신청자         홍길동    (인)

※ 유의사항

1. (직인)란에 기관장의 직인을 받으면 됩니다.

2. 공란이 있을시 정상적으로 실습신청이 되지 않는 걸 명심하시기 바랍니다.

3. 허위기재 및 미기재로 인한 실습과정에 있어서의 책임은 실습생 본인에게 있음을 유의하시기 바랍니다.

4. 허위기재 및 기재오류(실습이수시간 및 이론과목이수현황 등)로 인한 실습과정에 있어서의 책임은 실습생 본인에게

있음을 유의하시기 바랍니다.

영 남 사 이 버 대 학 교  총 장  귀 하

사회복지현장실습 신청서(/)